Bademcik, ya da hekimlerin ifadesiyle tonsil, üst solunum yollarında bulunan, vücudu savunmakla görevli, lenfoepitelyal özellikteki irili ufaklı dokuların her birini ifade eder. Ancak bu kavram pratikte, bademciklerin en büyükleri olan boğaz bademciklerini, yani tonsilla palatinaları, tanımlamak için kullanılır. Sonuç itibarıyla, bademcik ve tonsil kavramları, aksi ifade edilmediği sürece, boğaz bademciği/tonsilla palatina ile eş anlamlı olarak kullanılır.
Bademcik halkası veya dizisi kavramı, üst solunum yolundaki irili ufaklı tüm bademcikleri ifade eden kavramdır: İnsan vücudunda bulunan bademcik dokuları, boğaz bademciklerinden yani tonsilla palatinalardan ibaret değildir. Hekimler tarafından Waldeyer lenf halkası ya da lenfoepitelyal sistem olarak adlandırılan bademcik halkası, farklı büyüklükte pek çok bademcik dokusundan oluşmaktadır. Yapının halka olarak adlandırılmasının nedeni, boğazı çepeçevre sarmasıdır. Bu bademcik halkasını veya dizisini oluşturan parçalar; sol ve sağ boğaz bademcikleri, orta hatta bulunan geniz eti, dil kökü mini bademcikleri, yutak yan bantları ile yutağa dağılmış, özellikle de yutağın üst bölümünde östaki borusunun ağzını çevreleyen, diğer mini bademciklerdir. Boğaz bademcikleri ikilisi, dil kökü ile yumuşak damak arasındaki boşlukta, yutağın orta bölümünün yan duvarlarına asılı olarak bulunur ve vişne/kiraz büyüklüğündedir. Boğaz bademcikleri boğazın tam girişinde ağız yolunu, yani sindirim yolunu kesen bir çift nöbetçi şeklinde yerleşmiştir. Bunlar dokularına sıkıca yapışan ancak çevre kaslarla gevşek bir irtibat oluşturan bağ dokusu yapısında bir kapsülle sarılmıştır. Geniz eti ise yukarıda, yutağın tavanında orta hatta tek olarak bulunur. Geniz eti burnun tam arkasında, burun yolunu, yani solunum yolunu kesen bir nöbetçi şeklinde yerleşmiştir. Bu dokunun etrafında kapsül yoktur, yutak dokusuyla arasında kati sınırlar belirlenemez. Dil kökü bademcikleri, dil kökü denilen dilin arka üçte bir kısmına yerleşmiştir. Dil kökü bademciklerinin de kapsülleri yoktur, dil kökü dokusuyla aralarında kati sınırlar belirlenemez.
Bademcik halkasının yapısı lenf bezlerine benzer, ancak antijenle karşılaşmayı ve dokuya alımını kolaylaştıran özel bir anatomisi vardır: Bademcik halkasındaki oluşumların her birinde; lenfoid hücre guruplarının yerleştiği bir derin doku ile, kanallar veya kıvrımlar oluşturarak derin bölgeyle irtibatı sağlayan özelleşmiş bir yüzey dokusu vardır. Lenf dokusu ile epitel denilen yüzey dokusunun bu özel bileşimi yüzünden, bademcikleri oluşturan yapı lenfoepitelyal doku olarak adlandırılır. Boğaz bademciklerinin her biri, 8-10 adet kript denilen kanalcık içerir. Dil kökü bademciklerinde de kriptlerin daha küçük basit formu bulunur. Geniz etinde ise kanalcıklar yoktur, yalnız doku katlanmaları vardır. Kanallar olsun katlanmalar olsun, yabancı antijenlerle teması kolaylaştıran bir yüzey dokusu artışı ve derin dokuya erişim güvencesi sağlar. Tasvir edilen yapıya sahip bademcik lenf halkası, solunum ve sindirim yolu vasıtasıyla gelen patojenik maddelerle yoğun temasa geçer; takiben vücudun ilk immun yanıtı, yani ilk bağışıklık yanıtı, süratle ve güçlü şekilde oluşturulur. Bademcikler dizisi, B ve T lenfositleri ile antikorları üretir ve boğaz boşluğuna salgılar.
Bademcik halkasının aktif olduğu dönem, yaşla irtibatlıdır. Bademcikler dizisi, süt çocukluğu çağını takiben gelişmeye başlar, 3-10 yaş arasında en aktif dönemini yaşar, ergenlikten itibaren ise fonksiyonel ve hacimsel olarak geriler.
Bademcik halkası ile mikrorganizma ilişkisi şu şekildedir: Bademcik dizisi ve boğaz dokusu normalde stafilokoklar ve nonhemolitik streptokoklar başta olmak üzere çeşitli aerob ve anaerob bakterilerle kolonizedir, yani bunları misafir etmektedir. Normal koşullarda hastalık yapmayan bu misafir bakterilere, flora bakterileri adı verilir. Vücutta zaten var olan flora bakterileri boğazda yerel direnç veya vücutta genel direnç düştüğünde, diğer taraftan vücutta var olmayan başka bakteriler ve mikroorganizmalar ise dışarıdan boğaza ulaştıklarında, bademcik halkası ve farenks enfeksiyonu yaparlar.
Bademcik halkası doku bulguları, hastalığa göre farklılık gösterir. Akut hastalıklarda iltihabın kardinal belirti-bulguları süratle oluşur, ancak oluşan patolojik değişiklikler geçicidir. Tekrarlayan akut iltihaplarda da oluşan patolojiler geçicidir; bulgular ataklar sırasında oluşur, ataklar arasında ise doku rengi ve özellikleri normale döner. Ancak tekrarlayan iltihapları takiben hastalık müzminleştiğinde, dokudaki patolojik değişiklikler kalıcı hale gelmeye başlar ve normalde vücut savunması için çalışan bu dokular, iltihap barındıran veya hipertrofiye uğramış yapılarıyla, vücuda zarar vermeye başlar. Hipertrofi; iltihaplar nedeniyle oluştuğu gibi, bakteri kolonizasyonu ve immun yanıtlar nedeniyle de oluşur.
Bademcik İltihabı / Tonsillit Nedir – Bademcik Büyümesi Nedir
Bademcik hastalıkları, birbiri ile etkileşim gösteren iki ana kavramla tanımlanır: Bademcik iltihabı ve bademcik büyümesi. Bademcik dokusu hastalıklarla mücadele ederken kendi de iltihaplanabilir veya büyüyebilir. Hekimler bademcik iltihabını tonsillit, büyümesini ise tonsil hipertrofisi olarak adlandırırlar. Bu ve diğer lenfoepitelyal dokuların hastalıkları, özellikle, bağışıklık sisteminin ve dolayısıyla bademcik halkasının çok aktif olduğu çocukluk çağında görülür.
Adenotonsiller hastalıklar kavramı, sıkça karşılaşılan bir kavramdır. Bunun nedeni, bademcikler ve geniz eti başta olmak üzere Waldeyer lenf halkasını oluşturan tüm bademcik dokularının, sıklıkla, beraberce iltihaplanmaları, beraberce büyüme göstermeleri, benzer mikroorganizmaları barındırmaları ve ameliyatlarının birlikte yapılmasıdır. Yine bu nedenle iltihapları adenotonsillit veya farengotonsillit, hipertrofileri ise adenotonsiller hipertrofi şeklinde genel kavramlarla da tanımlanır. Bu dokuların ortak ameliyatları ise adenotonsillektomi olarak adlandırılır. Yalnız unutulmamalıdır ki bu dokular, izole olarak da iltihaplanabilir, izole olarak da büyüyebilir ve ameliyatları izole olarak da uygulanabilir.
Tonsillit sınıflaması konusunda görüş birliği yoktur. Ancak bu sınıflamanın tüm hastalıklarda olduğu gibi akut, tekrarlayıcı, müzmin ve alevlenmeli müzmin form şeklinde yapılması sağlıklı olandır. Bu formların arasından akut tonsillit ile müzmin tonsillit, klinik önem ve keskin ayrışmaları ile öne çıkar.
Akut tonsillit, ya da akut anjin, viral veya bakteriyel enfeksiyonlar sonucu oluşan, ani gelişen ve 7-10 gün süren formdur. Kavram genelde akut bakteriyel iltihapları ifade etmek için kullanılır. Akut tonsillit klasik bir akut iltihaptır ve iltihabın standart yerel belirti-bulgularını gösterir: Boğaz ağrısı, ağrılı-zorlu yutma, bademciklerde kızarıklık, şişme, ısı artışı oluşur. Ayrıca bademciklerin kriptlerinin ağzında cerahat birikimi ve boyun üst bölge lenf bezlerinde ağrılı büyüme saptanabilir. Ateş, üşüme-titreme, kırıklık, halsizlik, eklem ağrıları, baş ağrısı, kulağa ağrı vurması, hatta çocuklarda karın ağrısı, gibi genel belirti-bulgular ise hastayı düşkün hale getirir. Akut bakteriyel tonsillitin en sık nedeni A gurubu beta hemolitik streptokoklar olarak adlandırılan mikroorganizmalardır. Bu mikroorganizmalar, yani A gurubu beta hemolitik streptokoklar, aynı zamanda akut tonsillitin çok önemli süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonlarının asli etkenidir. Akut tonsilliti tedavi etmek ve özellikle akut romatizmal ateş başta olmak üzere komplikasyonları önlemek için, A gurubu beta hemolitik streptokokları mutlaka kapsayan, 10 günlük antibiyotik tedavisi hekim gözetiminde uygulanır.
Kronik tonsillit, ya da müzmin anjin, tekrarlayan akut tonsillitlerle gelişen patolojik değişikliklerin zaman içinde kalıcı hale gelmesi ile oluşan formdur. Anaeroblar başta olmak üzere çeşitli mikroorganizmalar bademciklere yerleşir. Bu süreç vakit aldığından küçük çocuklarda görülmez; büyük çocuklarda, gençlerde ve genç erişkinlerde görülür. Müzmin bademcik iltihabı; klinik olarak 3 aydan uzun süren tırmalayıcı boğaz ağrısı ve ağız kokusu ile karakterizedir. Yorgunluk hissi bu şikayetlere eşlik edebilir. Muayenede; büzüşmüş, yüzeyinde çökmeler gelişmiş, kanalcıklarının ağzında döküntüler oluşmuş bademcikler ve büyümüş, hassaslaşmış, tonsil lenf bezleri diye simgesel olarak adlandırılan, reaksiyone boyun üst gurup lenf bezleri saptanır. Kronik tonsillitte tıbbi tedavi ile radikal sonuç elde etmek güçtür. Ancak antibiyotik kullanılacaksa, alevlenme dönemleri dışında; anaerobları da kapsaması, beta laktamaza dirençli ve geniş spektrumlu olması gerekir.
Tonsillolit, kronik tonsillitlerde, bademciklerin kript denilen kanalcıklarının ağzında döküntü birikimi, mikrobial biofilm gelişimi ve bunların zaman içinde değişimi ile oluşan taşlaşmış maddedir. Tonsillolitlerin renkleri beyaz ile sarı arası olur, boyutları ise birkaç milimden bir santime kadar değişebilir. Bu vakalarda müzmin anjin belirti-bulgularının yanısıra aşırı kötü ağız kokusu, boğazda yabancı cisim hissi şikayetleri ortaya çıkabilir.
Tonsil hipertrofisi, boğaz bademciklerinin aşırı büyümesi durumunu tanımlar. Tonsil hipertrofisi; boğuk ses, yutma güçlüğü, horlama, ağız açık uyuma, uyku kesintileri, uykuda nefes durması, hatta büyüme ve gelişme bozuklukları gibi belirti-bulgulara yol açar. Tonsil hipertrofisi tek başına oluşabilse de, sıklıkla, tonsillitlerdeki duruma benzer şekilde, tüm bademcik halkasının hipertrofisi ile beraber görülür Bademcik halkası veya dizisi hipertrofisi, bademcik ve geniz eti hipertrofisi ön planda bulunduğundan ve cerrahi tedavi de bunlara yönelik olduğundan, pratikte adenotonsiller hipertrofi olarak adlandırılır. Bademcik dizisinin hipertrofisi; bağışıklık görevi sırasında aşırı çalışma, flora yerleşimine yanıt veya enfeksiyöz iltihapların etkisi sonucu oluşabilir. Bademcik dizisinin, özellikle bademcikler ve geniz etinin bu aşırı büyümesi; horlamadan uykuda nefes durmasına, konuşma bozukluğundan yutma güçlüğüne, diş kapanış problemlerinden kranyofasyal anomalilere kadar pekçok rahatsızlığa yol açar. Geniz etinin aşırı büyümesi, ayrıca, orta kulak ve sinüs hastalıklarına zemin hazırlar.
Tonsillektomi Nedir – Bademcik Ameliyatı Gerekçeleri Nelerdir
Bademcik ameliyatı, daha kati tanımla bademciklerin ameliyatla kısmen veya tamamen alınması, tonsillektomi olarak isimlendirilir. Bademcik ameliyatı, tek başına uygulanabilir. Ancak çoğunlukla adenoidektomi denilen geniz eti alınması da beraberce uygulanır.
Bademcik ameliyatı kararı, hasta-aile ve hekimin ortak görüşünü gerektirir. Dönem dönem çeşitli uluslararası guruplar, mutlak ve bağıl bademcik ameliyatı endikasyonları belirlemektedir. Ancak bu kararlar konusunda uluslararası ve branşlararası kati uzlaşı yoktur. Ayrıca belirlenmiş endikasyonlar zaman içinde değiştirilebilmektedir. Unutulmamalıdır ki, bunlar genel kavramlardır ve tıbbın genel prensipleri uyarınca hastalık yoktur hasta vardır. Hastaların vaka bazında hekimler tarafından makul şekilde değerlendirilip, hasta ve aileyle beraber, tıbbi ve cerrahi tedavi seçenekleri gözönüne alınarak, nihai kararların verilmesi gerekir. Bademcik ameliyatı kararlarında etkili olan konular; enfeksiyöz, tıkayıcı, fonksiyonel ve tümoral gerekçeler başlıkları altında toplanabilir. Tümoral olanlar dışındaki gerekçelerde ameliyat, çocuklarda, genellikle adenotonsillektomi şeklinde uygulanır, yani bademcik ve geniz eti beraberce alınır. Tek başına tonsillektomi, yani izole bademcik ameliyatı ise daha nadir, çoğunlukla yetişkinlerde uygulanır. Çocuklarda ayrıca, adenoidektomi, yani geniz etinin tek başına alındığı, endikasyonlar vardır. Tonsillektomi ve adenotonsillektomi gerekçeleri şunlardır:
Enfeksiyöz gerekçeler; son yılda-son 2 yılda-son 3 yılda her durum için tanımlanan sayının üzerinde akut tonsillit atağı geçirilmesi, peritonsiller abse meydana gelmiş olması, tonsillite kardiak hastalık eşliği ve tonsillite febril konvülsiyon eşliği tablolarıdır.
Tıkayıcı gerekçeler; uykuda nefes durması, horlama ve uyku bozuklukları, ciddi yutma güçlüğü, ciddi konuşma bozukluğu, kranyofasyal gelişim bozukluğu, oklüzyon bozukluğu problemlerinin adenotonsiller büyümeye eşlik etmesi durumlarıdır.
Fonksiyonel gerekçeler; tonsillite sürekli kötü ağız kokusu eşliği veya semptomlarla seyreden tonsillolit bulunmasıdır.
Tümoral gerekçeler; tümör şüphesi yaratan tek taraflı büyüme veya tümör şüphesi yaratan başka bulgular saptanmasıdır.
Tonsillektomi teknikleri, dar bir yelpazeye yayılır. Tonsillektomi iki ayrı teknikle uygulanır; klasik total tonsillektomi ve subtotal tonsillektomi. Klasik tonsillektomide bistüri, makas, elektrokoter gibi aletler vasıtasıyla tüm bademcik kapsülüyle beraber çıkarılır. Subtotal tonsillektomide ise mikrodebrider, radyofrekans gibi aletlerle bademcik dokusunun tamamı değil büyük kısmı alınır veya yok edilir, ancak kapsül yerinde bırakılır. Klasik tonsillektomi, hasta dokunun kati olarak sökülüp atılması avantajını sağlar, subtotal tonsillektomi ise girişim süresini kısaltma, ağrıyı azaltma, kanama riskini düşürme amacı güder.
Tonsillektomi yöntemleri, çeşitlilik gösterir. Klasik bistüri-makas kullanımının yanı sıra diatermi, radyofrekans, mikrodebrider, koblator ve benzeri yöntemler uygulanır. Bunlar cerrahın insiyatif kullandığı, sonuçlar açısından anlamlı bir fark getirmeyen alet kulanım ve yöntem farklılıklarıdır. İhtiyaca göre birden fazla alet ve yöntem beraberce kullanılabilir.
Bademcik Ameliyatı Sırası ve Sonrası Nasıldır
Bademcik ve geniz eti ameliyatı sırası ve sonrası şöyle özetlenebilir: Ameliyatı takiben hastalar duruma göre 4-5 saat sonra veya ertesi gün taburcu edilir. Boğazın anatomisini bozmamak için, tüm dünyada bademcik ve geniz eti ameliyatları dikişsiz olarak yapılır. Bu nedenle bütün tekniklerde yaralar, sekonder yara iyileşmesi olarak adlandırılan, kendi kendine iyileşme sürecine bırakılır. Süreç bir cilt yaralanmasının kendi haline bırakılması durumunda kahverengi-siyah bir kabukla iyileşmesinin benzeridir. Ancak boğazdaki açık yaralar, fibrin ve diğer maddelerden oluşan beyaz bir yüzeyle kaplanarak iyileşir. Hastalar giderek azalan şekilde 5-6 gün boğaz ağrısı, kulağa ağrı vurması, yutma güçlüğü gibi sikayetler yaşarlar. Çocuklarda, bademcik iltihabı henüz kronikleşmediğinden, dolayısıyla bademcikleri çevreleyen kaslara yapışıklıklar oluşmadığından, yetişkinlerden daha az ağrı olur. Analjeziklerin kullanımı ile bu ağrılar asgari düzeyde tutulur. Hastalar, ilk biriki gün sıvı gıdalar, takipeden birkaç gün yumuşak gıdalar ile beslenirler. Boğaz ağrısı olsa da, vücudun susuz kalmasının önlenmesi ve gıda geçerken boğazdaki kabuklanmaların temizlenerek geç kanamaların engellenmesi için, düzenli şekilde sıvı ve yumuşak gıda alımı ihmal edilmemelidir.
Küçük bademciklere görev devri kavramı; hasta ve ailelerin endişelerinin önlenmesi açısından çok önemlidir: Alınan bademcik ve geniz eti dokularının vücudu koruma görevini diğer lenfoepitelyal dokular, yani bademcik dizisinin küçük parçaları, üstlenirler. Böylece vücudun savunma sisteminde herhangi bir zaafiyet oluşmaz. Zaten unutulmamalıdır ki alınma ihtiyacı oluşan bademcik ve geniz eti, artık vücudun lehine değil, aleyhine çalışmaktadır.
Tonsillektomi ve adenoidektomiyi takipeden süreç, hastalar tarafından bilinmelidir: Kapsülü ile tamamen alınan boğaz bademcikleri daha sonraki yıllarda tekrar büyümezler. Kapsülün yerinde bırakıldığı kısmi bademcik ameliyatlarının uzun dönem sonuçları ise henüz netleşmemiştir. Diğer taraftan ameliyatla alınmayan dilin arka kısmındaki dil kökü mini bademcikleri, vücudu savunma görevleri artacağı için, zamanla hafif büyüme gösterebilirler. Geniz eti de, kapsülsüz bir doku olması, dolayısıyla ameliyatlarda doku içinde kalıntıları kalabilmesi nedeniyle, zaman içinde, istisnai olarak, kısmi büyüme gösterebilir. Ancak dil kökü ve genizdeki bu fonksiyonel büyümeler nadiren klinik sorun oluşturur. Tonsillektomi ve adenoidektomi ameliyatları kazanç-risk-kayıp kavramları açısından bir bütün olarak değerlendirildiğinde; ihtiyaç oluşması durumunda, çeşitli fonksiyonel ve hayati riskleri önleyen ve hastanın yaşam kalitesini çok artıran girişimlerdir.
Saygılarımla,
Op. Dr. Cemal YAZICIOĞLU
Kulak Burun ve Boğaz Hastalıkları Uzmanı
FSM Tıp Merkezi Kavacık
